Der preiswerte Schutz mit einer Kostenerstattung je nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung von 50 % - 90 %.

• 50 % bis max. 90 % Kostenerstattung für Zahnbehandlung mit Zahnreinigung für Erwachsene
• 50 % bis max. 90 % Kostenerstattung für Zahnersatz innerhalb der Regelversorgung

Die gesetzliche Krankenversicherung hat in der Vergangenheit kontinuierlich ihre Leistungen gekürzt. Zuletzt wurden 2005 gravierende Änderungen vorgenommen. Seitdem wird für Zahnersatz nur noch ein befundbezogener Festzuschuss übernommen – egal, für welche Art der Versorgung Sie sich zusammen mit dem Zahnarzt entscheiden. Diese Festzuschüsse decken im Allgemeinen nicht einmal die im Rahmen der kassenärztlichen Regelversorgung tatsächlich anfallenden Kosten ab.
Bei einer zahnärztlichen Maßnahme steht in vielen Fällen nicht nur die Regelversorgung zur Auswahl, sondern auch eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung oder eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung. Die dadurch entstehenden teils enormen Restkosten sind vom gesetzlich Krankenversicherten selbst zu tragen.

Mit der Zahnzusatzversicherung Z50 / Z90 werden sowohl für eine Regelversorgung als auch für eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung oder eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung grundsätzlich 50% der erstattungsfähigen Rechnungsbeträge übernommen. Einschließlich einer eventuell bestehenden Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung dürfen dabei für diejenigen Rechnungspositionen, für die vorgeleistet wurde, 90% der erstattungsfähigen Rechnungsbeträge nicht überschritten werden. Dies bedeutet, dass

• für Rechnungspositionen mit Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung die Erstattung 50 % beträgt, wobei zusammen mit der Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung eine Gesamterstattung von bis zu 90 % der erstattungsfähigen Rechnungsbeträge möglich ist,
• für Rechnungspositionen ohne Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung die Erstattung stets 50 % beträgt.

Die folgenden Zahnleistungen sind im Versicherungsumfang enthalten:

• Zahnbehandlung, z. B. für Füllungen oder professionelle Zahnreinigung
• Zahnersatz, z.B. für Prothesen, Brücken, Kronen, Implantate, Onlays
• Inlays, d.h. im Labor angefertigte Einlagefüllungen aus Kunststoff, Gold oder Keramik
• Kieferorthopädie, wenn für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Be-handlung kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht (z.B. KIG 2).

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlungen.

Alle Behandlungen müssen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen, also von Behandlern mit Kassenzulassung durchgeführt und im Rahmen der kassenärztlichen Vorschrif-ten abgerechnet werden. Privatzahnärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die Behandlung nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann.

Sofern Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht, sind Originalrechnungen mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzurei-chen. Die Leistungen der GKV müssen jeweils zuerst in Anspruch genommen werden.

Ja, es sind Zahlungen für professionelle Zahnreinigung, Fissurenversiegelung, Parodontal-behandlungen, Schleimhauttransplantationen, Wurzelbehandlungen und Kunststoff-Füllungen vorgesehen.

Ja, die Kosten für professionelle Zahnreinigung fallen in den Versicherungsschutz. Es werden jedoch keine Pauschalbeträge akzeptiert. Die Abrechnung muss nach der Gebührenordnung für Zahnärzte erfolgen, z.B. Ziffer 405 für 28 Zähne zum 3,5fachen Satz (59,92 Euro). Der erhöhte Aufwand der professionellen Zahnreinigung wird über den 3,5fachen Satz abgerechnet. Entsprechend den Abrechnungsbestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte können auch noch die Ziffern 100, 101, 102, 201, 402 hinzugezogen werden, sofern die entsprechenden Leistungen erbracht wurden.

Ziffer 100:
Erstellen eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen, Dauer mindestens 25 Minuten

Ziffer 101:
Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten

Ziffer 102:
Lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel als Maßnahme zur Verbesserung der Zahnsubstanz

Ziffer 201:
Behandlung überempfindlicher Zahnflächen

Ziffer 402:
Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Ziffer 405:
Entfernung von harten und weichen Zahnbelägen

Für professionelle Zahnreinigung wird kein Pauschalbetrag und keine analoge Berechnung anderer Ziffern akzeptiert, z.B. 206, 212, 404 und 407.

Die Anzahl der erstattungsfähigen Sitzungen für professionelle Zahnreinigung richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit.

Die Kosten für professionelle Zahnreinigung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren werden nicht erstattet, denn Prophylaxemaßnahmen (2 mal pro Jahr; bei hohem Kariesrisiko bis zu 4 mal pro Jahr) und die Entfernung von Zahnstein (einmal pro Jahr) sowie die Entfernung von weichen Belägen zur Flouridierung bzw. zur Versiegelung gehören für diesen Personenkreis zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung.

Ja, Fissurenversiegelungen werden auch außerhalb der Richtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung bei den bleibenden Zähnen gezahlt (Fissuren sind die Täler im Kauflächenrelief der Seitenzähne).

Die gesetzliche Krankenversicherung erstattet bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren die Fissurenversiegelung an den bleibenden Backenzähnen (6er und 7er Zahn). Die kleinen Backenzähne (4er und 5er Zahn) werden aus der Zahnzusatzversicherung Z50 / Z90 gezahlt. Es werden keine Fissurenversiegelungen an Milchzähnen übernommen.

Ja, die Zahnzusatzversicherung Z50 / Z90 leistet für Parodontalbehandlungen, sofern die gesetzliche Krankenversicherung die Zahlung gänzlich ablehnt (z.B. bei Taschentiefe < 3,5 mm). Voraussetzung ist hierbei stets die medizinische Notwendigkeit.

Ebenfalls mitversichert sind Lappenoperationen (offene Kürettage) und Knochenaufbau (z.B. mit Emdogain).

Grundsätzlich muss die Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen. D.h. privatärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann.
Mehrkosten, die zusätzlich zur Kassenleistung in Rechnung gestellt werden, fallen nicht in den Versicherungsschutz (z.B. Vor- und Nachbehandlungen usw.).

Die Aufwendung für den Einsatz von speziellen Arbeitsgeräten bei ambulanten operativen Maßnahmen können nur in Form eines Zuschlages berechnet werden. Dieser Zuschlag ist nur in Verbindungen mit bestimmten GOÄ-Ziffern berechenbar, welche im Allgemeinen jedoch für den Zahnarzt nicht zugänglich sind. Im Zusammenhang mit einer privatärztlichen Behandlung nach GOZ kann der Einsatz von speziellen Arbeitsgeräten im Rahmen der Gebührenbemessung, d.h. über den Steigerungsfaktor der jeweiligen GOZ-Ziffern, berücksichtigt werden. Bei korrekter Berechnung erfolgt die Erstattung im tariflichen Umfang.

Ja, bei medizinischer Notwendigkeit leistet die Zahnzusatzversicherung Z50 / Z90 für eine Schleimhauttransplantation.

Ja, die Zahnzusatzversicherung Z50 / Z90 leistet für Wurzelbehandlungen, sofern die gesetzliche Krankenversicherung die Leistung gänzlich ablehnt. So werden Wurzelbehandlungen z.B. an den großen Backenzähnen (6er, 7er und 8er Zahn) nur unter bestimmten Voraussetzungen von der gesetzlichen Versicherung bezahlt. Liegen die Leistungsvoraussetzungen für eine Wurzelbehandlung von Seiten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vor, erstattet die ARAG. Es gilt hierbei wiederum die medizinische Notwendigkeit und grundsätzlich muss die Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen. D.h. privatärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann.

Zu den Wurzelbehandlungen dürfen gemäß dem Zuzahlungsverbot keine Mehrkosten (z.B. für Längenbestimmung, medikamentöse Einlagen, Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden usw.) vereinbart werden, wenn die Wurzelbehandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgt. Es sind damit sämtliche Arbeitsschritte mit den Leistungen abgegolten. Es ist nicht zulässig, Leistungen, die im Zusammenhang mit einer Wurzelbehandlung entstehen, in kassenärztliche (GKV) und privatzahnärztliche (GOZ) Leistungen aufzuteilen.

Wurzelspitzenresektionen sind von der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmen und fallen somit nicht in den Versicherungsschutz.

Ja, für Kunststoff-Füllungen leistet die Zahnzusatzversicherung an bleibenden Front- und Seitenzähnen nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte. Für die Füllungen können die Ziffern 205, 207, 209 und 211 anerkannt werden. Für die dentinadhäsiven Mehrschichtrekonstruktionen werden die Ziffern 215, 216, 214 und 217 zum 2,3-fachen Satz der GOZ anerkannt.

Sofern Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, sind Originalrechnungen mit einer Bestätigung über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung müssen jeweils zuerst in Anspruch genommen werden.

Kunststoff-Füllungen an Milchzähnen sind Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und fallen somit nicht in den Versicherungsschutz.

Ja, die Aufwendungen für Inlays (Gold, Keramik, Kunststoff) sind erstattungsfähig. Es wird in der Regel auf der Rechnung der Kassenzuschuss für eine Amalgamfüllung abgezogen.

Der Unterschied zwischen Kunststoff-Füllungen und Inlays liegt darin, dass Kunststoff-Füllungen direkt im Mund des Patienten eingebracht und Inlays dagegen im Labor hergestellt werden.

Aufbiss-Schienen sind eine Leistung der GKV. Es wird nur die Funktionsdiagnostik hierzu aus Tarif Z50 / Z90 geleistet.

Diese Maßnahmen sind medizinisch umstritten und deshalb im Allgemeinen nicht im Versicherungsschutz enthalten. Bei Parodontosetests (z.B. DNA-Sondentest, Padotest) wird die medizi-nische Notwendigkeit im Einzelfall anhand der Laborwerte geprüft.

Die Regelversorgung der GKV stellt nur die absolute Grundversorgung sicher. So sind z.B. die Kauflächen bei Zahnkronen nicht mit einem zahnfarbenen Material überzogen. Die hinteren Zahnkronen sind komplett ohne Verblendungen, man sieht nur eine Goldkrone.

Ja, mit der Zahnzusatzversicherung Z50 / Z90 werden sowohl für eine Regelversorgung (d.h. der gesetzliche Heil- und Kostenplan enthält keine GOZ-Anteile) als auch für eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung oder eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung (d.h. der gesetzliche Heil- und Kostenplan enthält vollständig oder teilweise GOZ-Anteile) 50% der erstattungsfähigen Rechnungsbeträge übernommen. Einschließlich einer Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung dürfen dabei 90% der erstattungsfähigen Rechnungsbeträge nicht überschritten werden.

Laborleistungen werden entsprechend der BEL- (vertragszahnärztlich vereinbarte Laborpreise) oder BEB- Liste (privatzahnärztlichen Leistungen der Zahntechnikpreise) übernommen.

Maßgeblich für die Erstattung von Versicherungsleistungen ist wiederum die medizinische Notwendigkeit. Rein kosmetische Maßnahmen (z.B. Zahnfarbenbestimmung, individuelles charakterisieren der Keramik, Keramikschulter, Farbnahme, Fotodokumentation) werden nicht übernommen.
Es empfiehlt sich, vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan (Kostenvoranschlag) bei der ARAG einzureichen.

Ja, bei medizinischer Notwendigkeit wird die Funktionsdiagnostik tariflich erstattet (GOZ-Ziffern 800 bis 810). Für Ziffer 800 muss der entsprechende Nachweis zusammen mit der Rechnung eingereicht werden.

Ja, die Aufwendungen für medizinisch notwendige Implantate werden tariflich erstattet. Die Anzahl der Implantate ist nicht begrenzt. Implantate werden aufgrund medizinischer Notwendigkeit übernommen.

Kieferaufbauende Maßnahmen und die dazugehörigen chirurgischen Maßnahmen sind hierbei ebenfalls erstattungsfähig.

Bei Implantaten benötigt die ARAG vor Behandlungsbeginn einen Kostenvoranschlag und ein Röntgenbild zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit.

Ja, Verblendschalen werden bei medizinischer Notwendigkeit übernommen. Vor Behandlungsbeginn muss ein Kostenvoranschlag sowie ein Kiefermodell und ein Röntgenbild vorgelegt werden.

Ja, der Tarif Z50 / Z90 sieht keine Beschränkung auf einen bestimmten Steigerungsfaktor der GOZ vor. Die Erstattung erfolgt in der Regel bis zu Faktor 2,3. Mit entsprechender Begründung kann bis zu Faktor 3,5 abgerechnet werden. Mit gültiger Honorarvereinbarung kann der Höchstsatz überschritten werden, sofern es hierfür objektive Gründe gibt.

Ja, die Zahnzusatzversicherung Z50 / Z90 leistet für kieferorthopädische Maßnahmen in den KIG-Stufen 1 und 2. Unter KIG versteht man das befundbezogene kieferorthopädische Indikationssystem mit Einstufung des Behandlungsbedarfs nach kieferorthopädischen Indikationsgruppen. Es löste zum 1. Januar 2002 das therapieorientierte Indikationssystem ab. Anhand der kieferorthopädischen Indikationsgruppen wird durch den Kieferorthopäden festgestellt, ob eine Fehlstellung vorliegt, für deren Behandlung der Versicherte einen Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung hat. Hierzu erfolgt die Einstufung des Befundes in fünf verschiedene Behandlungsbedarfsgrade. Die GKV übernimmt die Kosten für die Stufen 3, 4 und 5.

Die Kieferorthopädische Behandlung auch außerhalb GKV-Richtlinien (gilt für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren) wird wie folgt erstattet:
Bei KIG 3, 4 und 5 erfolgt keine Leistung durch die ARAG, da die gesetzliche Kasse leistet.

Die so genannten Mehrkosten (z B. Mini- oder Keramikbrackets, Bracketumfeldversiegelung, superelastische Bögen, professionelle Zahnreinigung, Zwischendiagnostik, Funktionsanalyse, Lingualtechnik usw.), die zusätzlich zur Kassenleistung in Rechnung gestellt werden, fallen nicht in den Versicherungsschutz.

Leistet die Kasse nicht, so fällt eine medizinisch notwendige Kieferorthopädische Behandlung in den Versicherungsschutz, wie es z.B. bei KIG 2 der Fall sein kann.

Sollte bei einem Patienten über 18 Jahren Kieferorthopädie angeraten sein, dann ist diese bei medizinischer Notwendigkeit ebenfalls erstattungsfähig.
Bitte legen Sie jedoch der ARAG einen Kostenvoranschlag, Röntgenbilder und Kiefermodelle zur Prüfung vor (gilt auch bei Kindern).

Ja, bis einschließlich Zahn 5. Ab dem 6. Zahn werden die Kosten für Keramikverblendungen nicht übernommen, d.h. für die Zähne 16, 17, 18, 26, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47 und 48.

Ja, die Zahnzusatzversicherung Z50 / Z90 leistet für medizinisch notwendige Narkosen oder Sedierungen. Dies wird im Einzelfall anhand eines Röntgenbildes und zahnärztlichen Attestes geprüft. Bei Kindern unter 12 Jahren ist zusätzlich der Ablehnungsbescheid der gesetzlichen Krankenversicherung vorzulegen. „Angst vor dem Zahnarzt“ ist allerdings kein Grund für eine Vollnarkose.

Seit dem 01.10.2006 leistet die gesetzliche Krankenversicherung für (Voll-)Narkosen nur noch bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren, und auch dies nur in eingeschränktem Umfang.

Ja, die maximale tarifliche Leistung ist in den ersten beiden Jahren begrenzt. Im 1. Jahr liegt die Grenze bei 310 Euro, im 2.Jahr bei 620 Euro. Ab dem 3. Jahr gibt es keine Begrenzung mehr. Die Begrenzungen in den ersten beiden Jahren entfallen, wenn die erstattungsfähigen Aufwendungen nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind.

Ja, Voraussetzung ist die Mitgliedschaft in einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung oder der Anspruch auf Heilfürsorge. Für Personen mit Kostenerstattungsprinzip im Zahnbereich ist dieser Tarif jedoch nicht abschließbar.

Ja, die Wartezeit beträgt 3 Monate für Zahnbehandlung und 8 Monate für Zahnersatz und Kieferorthopädie.

Ja. Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung ein zahnärztlicher Befundbericht mit entsprechendem Untersuchungsergebnis beim Versicherer eingereicht wird. Zudem entfallen die Wartezeiten bei Behandlungen aufgrund eines Unfalls.

Ja, bis zu 4 fehlende und/oder durch Prothesen ersetzte Zähne können mit einem Risikozuschlag von 10% je Zahn mitversichert werden.

Die Beurteilungsformel für den Begriff der medizinischen Notwendigkeit lautet nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung wie folgt:
„Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen“.

Beispiel 1: Ein Zahn fehlt
Befund: Zahn 15 fehlt

a) Regelversorgung:
Brücke von Zahn 14 nach Zahn 16
Gesamtkosten: 700 Euro
Festzuschuss: 400 Euro
Eigenanteil Patient ohne Tarif Z50/90: 300 Euro

->Tarif Z50 / Z90 füllt hier auf 90 % der Gesamtkosten auf und leistet 230 Euro
Eigenanteil: 70 Euro

b) Gleichartiger Zahnersatz:
Voll verblendete Brücke von Zahn 14 nach Zahn 16
Gesamtkosten: 1.000 Euro
Festzuschuss: 400 Euro
Eigenanteil Patient ohne Tarif Z50/90: 600 Euro

->Tarif Z50 / Z90 erstattet hier 50 % der Gesamtkosten, d.h. 500 Euro
Eigenanteil: 100 Euro

c) Andersartiger Zahnersatz:
Implantatskonstruktion zum Ersatz des Zahnes 15
Gesamtkosten: 1.600 Euro
Festzuschuss: 400 Euro
Eigenanteil Patient ohne Tarif Z50/90: 1.200 Euro

->Tarif Z50 / Z90 erstattet hier 50 % der Gesamtkosten, d.h. 800 Euro
Eigenanteil: 400 Euro

Beispiel 2: Krone ist defekt
Befund: Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehend zerstörter klinischer Krone
a) Regelversorgung:
Vollgusskrone
Gesamtkosten: 230 Euro
Festzuschuss: 115 Euro
Eigenanteil Patient ohne Tarif Z50/90: 115 Euro

->Tarif Z50 / Z90 füllt hier auf 90 % der Gesamtkosten auf und leistet 92 Euro
Eigenanteil: 23 Euro

b) Gleichartiger Zahnersatz:
Vollverblendete Krone
Gesamtkosten: 400 Euro
Festzuschuss: 115 Euro
Eigenanteil Patient ohne Tarif Z50/90: 285 Euro

->Tarif Z50 / Z90 erstattet hier 50 % der Gesamtkosten, d.h. 200 Euro
Eigenanteil: 85 Euro

c) Andersartiger Zahnersatz:
Zur Krone gibt es keinen andersartigen Zahnersatz